I controlli

I portatori di CIED (pacemaker e ICD) dovrebbero eseguire sia controlli “tecnici” del dispositivo, sia controlli di tipo clinico.

Controlli Clinici

Sono i più importanti, perché riguardano lo stato della malattia cardiaca e/o del ritmo cardiaco. Lo scopo è rilevare variazioni significative nel tempo e reagire con provvedimenti adeguati: aggiustamento dei medicamenti, programmazione del dispositivo, suggerimenti riguardo eventi normali (gravidanza, attività fisica/sportiva, capacità di guida, attività lavorativa) o malattie associate/intercorrenti. Il vostro medico può prescrivervi di eseguire indagini diagnostiche per valutare le malattie cardiache o la vostra capacità di esercizio, e la risposta alla terapia. I soggetti senza malattia cardiaca o con malattie molto lievi possono richiedere controlli più semplici e meno frequenti. Molte informazioni, che sono registrate dai CIED (per esempio: l’attività fisica svolta ogni giorno, la gravità di scompenso cardiaco, il numero e la durata di aritmie sopraventricolari e ventricolari) , sono rese disponibili al medico per migliorare la qualità delle cure che può proporvi. E’ molto importante comprendere che il solo controllo del dispositivo NON costituisce e NON sostituisce una visita clinica, che è opportuno eseguire secondo il quadro clinico generale. La visita medica è un atto molto più complesso, che rappresenta la integrazione di dati diagnostici provenienti da molteplici fonti con i segni fisici oggettivi ed i dati anamnestici delle persone, per formulare una diagnosi dalla quale discendono decisioni terapeutiche.

Il controllo del Dispositivo risponde a molteplici finalità: 

Verifica della capacità residua della batteria, per pianificare correttamente la sostituzione del CIED;
Verifica della integrità e del funzionamento del sistema per assicurare che la terapia elettrica (stimolazione e cardioversione/defibrillazione) sia efficacemente erogata;
Minimizzazione del consumo della batteria, per aumentarne la durata e ridurre i rischi connessi alla sostituzione del dispositivo;
Controllo del ritmo del paziente e di altri parametri fisiologici, che fornisce informazioni utili a guidare le decisioni cliniche, come la terapia dello scompenso cardiaco o la strategia di prevenzione dell’ictus e della embolia arteriosa.

Storicamente, i dispositivi venivano controllati ogni 6 mesi, e molto più frequentemente all’approssimarsi dell’esaurimento della batteria, fino a ogni 2 mesi nell’ultimo anno di durata del CIED. Il disagio di questa modalità è noto. Il costo del controllo di CIED cresce all’aumentare della distanza dal Centro di riferimento (viaggio,parcheggio) e rappresenta anche un costo sociale in relazione ai giorni di lavoro persi dal soggetto o dai familiari.
Due sviluppi tecnologici ci pongono oggi ad una svolta: l’automatismo dei dispositivi ed il controllo remoto.
La longevità dei Pacemakers attuali è notevolmente aumentata rispetto a dieci anni fa grazie agli algoritmi di stimolazione con verifica automatica (detti genericamente Autocattura o Autosoglia) che permettono di ridurre automaticamente il consumo della batteria pur garantendo una sicurezza superiore grazie alla misurazione periodica della corrente di stimolazione necessaria a stimolare il cuore. Il vantaggio è tale da offrire una durata della batteria variabile da 10 a 15 anni secondo la quantità e la corrente di stimolazione. Altri algoritmi automatici per la gestione delle altre funzioni dei dispositivi si sono dimostrati così affidabili da rendere il “controllo tecnico” dei CIED superfluo, tranne che per la verifica della durata residua della batteria. Quest’ultimo dovrebbe essere eseguito annualmente fino al raggiungimento dell’indicazione di sostituzione elettiva (ERI), quando i controlli divengono più frequenti.
Il ruolo del medico non viene affatto sminuito dagli automatismi dei CIED: è suo compito infatti programmarli secondo limiti e valori assoluti appropriati individualmente ai pazienti: una volta definita la programmazione appropriata, gli automatismi la eseguono compiendo automaticamente gli aggiustamenti necessari a mantenere il risultato desiderato dal medico fino a che non insorgano variazioni cliniche che dettino un cambio di programmazione.
Oltre l’automatismo, la gestione “remota” dei CIED, cioè basata sulla trasmissione dei dati via Internet, può cambiare radicalmente il controllo dei dispositivi. Non solo si rende superflua la presenza fisica del soggetto in ospedale per il mero controllo del CIED, ma rende possibile eseguire quanti controlli siano oggettivamente necessari (per esempio, per sfruttare sino in fondo i mesi di funzionamento residuo tra ERI e la fine della batteria, per controllare lo scompenso cardiaco o le aritmie e la risposta alla terapia) senza disagi per il paziente e la sua famiglia.
Inoltre, variazioni rilevanti del sistema possono essere notificate automaticamente al centro e al medico curante/specialista di riferimento per prendere decisione in tempo utile, sia per la programmazione del dispositivo, sia per le prescrizioni terapeutiche. Per esempio, variazioni di prestazioni degli elettrocateteri o insorgenza della Fibrillazione Atriale verrebbero affrontate rispettivamente con una azione correttiva sugli elettrocateteri o terapia di prevenzione dell’embolia arteriosa.
Questa evoluzione determina ovviamente un cambiamento nella percezione psicologica dei portatori di CIED, e nella organizzazione del sistema sanitario.
Come controparte del controllo remoto, i portatori di CIED possono avvertire la perdita del rapporto personale che si instaura ai controlli in ambulatorio. Il contatto verbale via internet (meglio ancora audio/video) con il personale dedicato ai controlli potrebbe parzialmente ovviare a questo.
Anche i sistemi sanitari devono adeguarsi al cambiamento innescato da queste tecnologie: le visite ambulatoriali diverranno infatti di contenuto molto più significativo perché riguarderanno pazienti che necessitano di riprogrammazioni “dedicate” del dispositivo, o con malfunzionamento, con necessità di eseguire anche valutazioni cliniche specialistiche e/o test diagnostici per trovare le appropriate risposte terapeutiche. In altre parole, avranno uno spessore ed un “valore” molto maggiore del semplice controllo di CIED ben funzionante.
La disponibilità del monitoraggio remoto sposterà molto tempo del personale su questa modalità, ma implicherà competenze molto elevate ed una sinergia molto ampia per gestire al meglio le variazioni cliniche dei pazienti, situazioni che attualmente ricadono come urgenze/emergenze sul sistema sanitario a causa della diagnosi più tardiva. Infatti, le informazioni raccolte dai CIED possono generare modelli predittivi di un quadro clinico in evoluzione, che necessita di essere riconosciuto, valutato per giungere ad una diagnosi, che a sua volta genera decisioni terapeutiche. Ciò richiede un grosso investimento nella formazione del personale medico, infermieristico o tecnico coinvolto nella gestione dei portatori di CIED, poiché tali competenze non rientrano nei programmi di formazione Istituzionali delle Università e degli Ospedali.
Da ultimo, la percezione della telemedicina, o medicina basata sul web, è piuttosto confusa allo stato attuale: si passa dalla enfatizzazione immotivata al rifiuto aprioristico di possibilità evidentemente vantaggiose. Probabilmente un piano nazionale che ne definisca una visione sistematica in quanto a obiettivi da raggiungere, organizzazione e allocazione delle risorse, e soprattutto reale integrazione dei sistemi con la medicina di base e specialistica via web potrebbe metterne in risalto il reale valore.