Si definiscono così i disturbi del ritmo per difetto della funzione di generazione e/o di conduzione dell’impulso elettrico cardiaco. Tali entità hanno in comune un ritmo cardiaco estremamente lento, inferiore a 40 bpm, detto Bradicardia (dal greco βραδύς=lento e καρδία=cuore).
Le bradi aritmie possono insorgere per
- malattia del Nodo del Seno, detta Sick Sinus Syndrome (SSS) nella letteratura anglosassone
- malattia del Nodo Atrio-Ventricolare, che causa i Blocchi Atrio-Ventricolari (AVB)
- malattia del sistema His-Purkinje, che causa Blocchi Atrio-Ventricolari (AVB).
Queste malattie differiscono tra loro perché nella SSS non viene generata a sufficienza la corrente pacemaker che eccita il cuore (dette onde P atriali), mentre nei Blocchi Atrio-Ventricolari la corrente non viene trasmessa ai Ventricoli, quindi non si verifica un numero di eccitazioni ventricolari (QRS) pari alle onde atriali (P). Il risultato comune è che si determina una frequenza cardiaca bassa, che non è in grado di aumentare durante gli sforzi e quindi di consentire una vita normale. Nei casi più gravi si determinano anche pause improvvise dell’attività cardiaca, durante le quali non viene generata una pressione sufficiente dentro le arterie: questo conduce a svenimento dopo circa 8 secondi di assenza della attività cardiaca.
I blocchi di Branca non sono di per sé condizioni patologiche, perché il funzionamento di una sola è sufficiente a consentire la contrazione dei ventricoli.
Il Blocco di Branca Sinistra (BBS) può contribuire negativamente alla Sindrome di Scompenso Cardiaco Grave (classi 3 e 4) nei pazienti con grave disfunzione sistolica del ventricolo sinistro indipendentemente dalla assenza di bradicardia. Determina infatti una contrazione ventricolare non coordinata che dissipa energia meccanica, fenomeno che aggrava i ventricoli già di per sé compromessi.
Caratteristiche ECG delle Bradiaritmie
La SSS è caratterizzata dalla mancanza di formazione dell’impulso nelle cellule del Nodo del Seno: si possono quindi osservare sia una marcata bradicardia a riposo (frequenza < 45 bpm), che pause improvvise di 2-3 secondi, fino a veri e propri arresti delle cellule pacemaker di diversi secondi (5-10). Spesso la frequenza cardiaca non aumenta a sufficienza durante gli sforzi per incapacità del nodo del Seno.
I Blocchi Atrio-Ventricolari rappresentano invece la incapacità della corrente generatasi nel Nodo del Seno a raggiungere i Ventricoli per malattia del Nodo AV o dell’His-Purkinje. Si notano quindi diverse onde P non seguite da QRS.
Una situazione particolare è rappresentata dalla Sincopi Neuro mediate, svenimenti che si verificano per un riflesso neurovegetativo abnorme che causa grave bradicardia o arresto transitorio dell’attività elettrica cardiaca e gradi variabili di ipotensione. L’ ECG è di solito normale, perché si tratta di soggetti che non hanno una malattia del sistema di eccito-conduzione cardiaco, anche se una associazione con la SSS si osserva nel 15% dei casi. Molto frequentemente il riflesso patologico è conseguenza della degenerazione dei recettori carotidei, la compressione dei quali spesso genera le pause ed i sintomi.
Sintomi delle BradiAritmie
Qualunque sia la diagnosi specifica, i sintomi delle Bradiaritmie dipendono dalla tipologia e dalla gravità dei disturbi elettrici:
- le pause nel ritmo causano improvvisi capogiri, senso di svenimento imminente o vera e propria sincope (transitoria perdita di coscienza) proporzionalmente alla durata della pausa e alla posizione del soggetto (lo stato di coscienza si mantiene più a lungo sdraiati). Pause di 8 secondi determinano sincope nella maggioranza dei soggetti.
- La bradicardia grave causa senso di affaticamento e incapacità di compiere sforzi fisici perché, non crescendo la frequenza cardiaca, non aumenta la portata cardiaca, elemento fondamentale per compiere un lavoro fisico.
Trattamento delle BradiAritmie
Tutte le BradiAritmie sintomatiche traggono giovamento dalla terapia di stimolazione cardiaca.
Gli stimolatori (Pacemaker) constano del generatore, che contiene il processore e la batteria, ed uno o più elettrocateteri.
Come funziona un pacemaker ?
Malattia del Nodo del Seno (SSS): poiché vi è un difetto della generazione dell’impulso (le onde P atriali), il pacemaker rileva il segnale spontaneo dell’atrio, ed eroga uno stimolo quando la frequenza raggiunge il limite minimo programmato
Blocco Atrio-Ventricolare (AVB): le onde P non si traducono in altrettanti QRS per malattia della conduzione Atrio-Ventricolare. Il pacemaker rileva la onda P generatasi nell’atrio ed attende il completamento del tempo di conduzione tra atrio e ventricolo. Terminato questo tempo in assenza di conduzione spontanea viene erogato uno stimolo in ventricolo.
Qualora coesistano un difetto di generazione della onda P e di conduzione del QRS entrambe le funzioni divengono operative: l’Atrio viene stimolato quando la frequenza cardiaca raggiunge il minimo programmato, il ventricolo quando si completato il tempo di conduzione in assenza di un QRS spontaneo.
I pacemaker dotati di sensori (detti Rate-Responsive) rilevano la attività fisica del paziente e, qualora la frequenza non aumenti appropriatamente per malattia del sistema di eccito-conduzione, provvedono ad incrementarla secondo la programmazione impostata.
Gli Elettrocateteri
Sono componenti fondamentali del sistema impiantabile. Consistono di due conduttori metallici ricoperti da una guaina isolante di silicone e poliuretano. I conduttori costituiscono un anodo e un catodo (elettrodo positivo e negativo) per rilevare il segnale spontaneo del cuore e stimolarlo quando necessario.
Il catetere ventricolare destro degli ICD è strutturalmente più complesso, in quanto contiene 3 o 4 conduttori, che sono spiralizzati a costituire elettrodi di ampia superficie (coil) necessari per erogare la terapia ad alta energia (lo “shock”) volta a terminare le aritmie rapide. Tali conduttori spiralizzati possono essere 1 per catetere (singolo coil) o 2 (doppio coil).
E’ indicato posizionare sistemi “bicamerali”, cioè con 2 cateteri (1 per l’atrio e 1 per il ventricolo) nei pazienti con atrio elettricamente eccitabile o in grado di generare una normale attività elettrica, mentre i sistemi “monocamerali” ventricolari sono appropriati per i soggetti in Fibrillazione Atriale con conduzione atrioventricolare lenta. I sistemi monocamerali atriali sono usati nei soggetti con malattia del nodo del seno e conduzione Atrio-ventricolare del tutto normale, sottogruppo molto raro della popolazione con Malattia del Nodo del Seno.
Gli stimolatori con 3 cateteri (Biventricolari) sono indicati per soggetti con scompenso cardiaco da disfunzione sistolica e blocco di Branca Sinistra per correggere la incoordinata contrazione ventricolare e migliorare lo scompenso cardiaco.
